转自：贵州日报
“这就办好了，不用跑结算中心办出院了。”4月17日上午，58岁的陈女士在遵义市赤水市中医医院妇产科护士站前高兴地说。
当天，她陪同在赤水市中医医院妇产科住院生二胎的儿媳办理出院结算，通过“刷脸”完成医保出院办理，从调取账单到结算成功用时不到3分钟。而就在半年前，她住院还经历了近40分钟的出院流程：病房—收费处往返、排队等待、核对清单、办理出院。
而这一切变化，归功于该院推行的“智慧医疗”改革。该院通过技术攻坚，将医保终端、移动终端与医院HIS系统深度对接，率先在该院妇产科构建起覆盖多个辅助科室的“床旁结算服务网”。患者只需在病区配备的医保自助终端前完成人脸识别，系统即可自动调取住院信息、医保数据、费用明细，数据通过安全专网直达医保局审核，实现“入院登记—押金缴纳—出院结算—电子发票开具”全流程线上办理。
“不仅报销结算得快，还实现医保基金使用效率与群众健康水平的‘双提升’。这得益于去年我们推行总额付费改革。通过倒逼医疗机构从‘被动控费’转向‘主动管理’，通过优化诊疗流程、规范医疗行为，在保障质量的同时实现基金高效利用，实现基金安全、群众减负、健康水平‘三提升’。”赤水市医疗保障局局长王大才介绍，在此之前，赤水市医保基金出现持续高风险运行，2023年甚至出现了医保基金收支缺口。
为此，赤水市开展医保结算数据分析，对全市医保使用情况按照市内和市外、医共体和非医共体、县级医院和基层医院、基金使用类别等多层面剖析，并出台了《赤水市总额付费改革方案（2024年）》，并从2024年6月起全面推行总额付费改革，构建起“总额包干、风险共担”的创新机制。
根据《方案》将县域城乡居民和职工医保基金总额核定给医共体牵头医院和民营医院，按照“以收定支、收支平衡”原则，实行总额包干、合理超支分担，形成全市医疗机构利益共享、风险共担机制。医共体牵头单位组织成员单位统筹考虑诊疗服务、健康管理、实际服务人群范围、历史业务发生量、公共卫生服务效果等因素，合理分配医共体内部医保基金使用指标，并做好医保基金使用管理及绩效评价。
与此同时，赤水市医保局还通过多维数据分析平台，实时监控市内市外、医共体与非医共体、不同层级医疗机构间的基金使用情况，形成覆盖全领域的“医保运行热力图”。每月对各单位按照可使用基金额度按月设置拨付额度，建立起“月监测、月预警、月调整”的动态管理机制，针对基金运行中存在的问题及时向全市提醒，督促医疗机构在运行管理上的精打细算，及时调整使用性价比更高的药品耗材，减少不合理检验检查，杜绝低标入院，把钱花在“刀刃”上，实现高质量的降费控本。在让患者经济成本和时间成本都降低的同时，确保“基金安全”与“医疗服务质量”之间平衡。
2024年度运行数据显示，该市居民医保基金超支率从上半年21.46%骤降至下半年2.49%，异地就医增幅压降近半，参保患者次均自付费用降低17.08%。
在总额控费基础上，赤水市还设立慢性病防控专项基金，卫健、医保、疾控三部门联合发力，通过对高血压、糖尿病发病率，门诊慢特病支出等结果导向，将高血压、糖尿病等慢病管理成效与医疗机构收益直接挂钩，用“指挥棒”推动各医疗机构运营模式变化、内部管理的调整，让医生不能只坐等病人，更要主动防病。于是，县级牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室成立“医心守护先锋队”，对慢病、重病、大病患者等重点人群进行包保管理，做到全面掌握情况、全程跟踪服务、全程诊疗协调，建立起“基层首诊、双向转诊、急慢分治”的诊疗闭环，真正做到对慢病患者提前管理、规范管理。有效控制慢病患者的发病率，降低慢病患者并发症的发生率、致残率、早死率，切实发挥医保基金保障参保患者健康权益的作用。
2024年，赤水市管理在册的高血压、糖尿病患者发病率增幅分别降低2.43%和4.04%，全市门诊慢特病基金次均费用降低10.79%。让参保群众的健康得到了保障，还降低医保基金支出。
（杨柳）
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